DEFERIDO

INDEFERIDO

EM____/____/____.

 

 


PRÓ-REITORA  DE ENSINO

 

R.A. nº : _____________________

O(a)  acadêmico(a) abaixo assinado,

NOME CIVIL:

 

RAÇA/COR:

(   ) branca     (   ) preta     (   ) amarela     (   ) parda     (   ) indígena

 

Conclusão do ensino médio:          (   ) pública     (   ) privada                 Ano: ___________

 

ENDEREÇO/NÚMERO:

 

BAIRRO:

 

CIDADE:                                                                        CEP:

 

TELEFONE RESIDENCIAL:                                        TELEFONE COMERCIAL:

TELEFONE CELULAR:                                                 E-MAIL:

 

Você possui alguma necessidade de atendimento específico? (    ) sim  (    ) não

Se sim, assinale o tipo de necessidade e especifique:

(   ) visual     (   ) auditiva    (   ) locomotora     (   ) intelectual    (   ) comunicativa

(   ) síndrome e/ou transtorno psicológico/psiquiátrico     (   ) Outros

Especifique:_______________________________________________________________________

 

Requer matrícula no Curso de ______________________________________ (   ) Presencial   (   ) EAD,

Turno: (    ) matutino      (    ) noturno no 1º semestre letivo de 2019.

Requer também, matricula nos casos de adaptações, se houver.

Disciplinas(s): ________________________________________________________________________

Declara ainda, estar de acordo com as disposições do Regimento desta Instituição de Ensino Superior e com a legislação em vigor.

Neste termos

Pede deferimento.

Maringá, ______de______________________de 20____.

 


Assinatura do aluno(a)