DEFERIDO
INDEFERIDO
EM____/____/____.
PRÓ-REITORA DE ENSINO
R.A. nº : _____________________
O(a) acadêmico(a) abaixo assinado,
NOME CIVIL:
RAÇA/COR:
( ) branca ( ) preta ( ) amarela ( ) parda ( ) indígena
Conclusão do ensino médio: ( ) pública ( ) privada Ano: ___________
ENDEREÇO/NÚMERO:
BAIRRO:
CIDADE: CEP:
TELEFONE RESIDENCIAL: TELEFONE COMERCIAL:
TELEFONE CELULAR: E-MAIL:
Você possui alguma necessidade de atendimento específico? ( ) sim ( ) não
Se sim, assinale o tipo de necessidade e especifique:
( ) visual ( ) auditiva ( ) locomotora ( ) intelectual ( ) comunicativa
( ) síndrome e/ou transtorno psicológico/psiquiátrico ( ) Outros
Especifique:_______________________________________________________________________
Requer matrícula no Curso de ______________________________________ ( ) Presencial ( ) EAD,
Turno: ( ) matutino ( ) noturno no 1º semestre letivo de 2019.
Requer também, matricula nos casos de adaptações, se houver.
Disciplinas(s): ________________________________________________________________________
Declara ainda, estar de acordo com as disposições do Regimento desta Instituição de Ensino Superior e com a legislação em vigor.
Neste termos
Pede deferimento.
Maringá, ______de______________________de 20____.
Assinatura do aluno(a)